Consentimiento para divulgar informacion medica y de pago Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Por favor, ELIJA UNO de los siguientes Doy mi permiso a los médicos de Harrel Eyecare para que revelen mi información médica protegida o el pago a mí Y a los siguientes amigos o familiares Solicito que toda mi información médica protegida se divulgue ÚNICAMENTE a mí y no a otros amigos o familiares Miembro de la familia o relaciónNOMBRERELACION Firma del Paciente o Guardian Fecha Relacion del paciente, si no fue firmado por el paciente.
